年　　月　　日　
　鹿行広域事務組合
消防署長殿
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　　番）
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
所在地	電話　　　　　　　　番	
名称		主要用途		
建築確認年月日	・　　・	建築確認番号	第　　　　　　号	
※消防同意年月日	・　　・	※消防同意番号	第　　　　　　号	
工事着手
年月日	・　 ・	工事完了
（予定）
年月日	・ 　・	使用開始
（予定）
年月日	・　 ・	
他の法令による
許認可		
敷地面積	㎡	建築面積	㎡	延面積	㎡	
従業員数		公開時間又は従業時間		
屋外消火栓，動力消防ポンプ，消防用水の概要		
その他
必要な事項		
※　受　付　欄	※　経　過　欄	

防 火 対 象 物 棟 別 概 要 （第　 　号）	用途				構造				
	種類

階別	
床面積
㎡	用途	消　防　用　設　備　等　の　概　要	特殊消防用設備等の概要	
				消火設備	警報設備	避難設備	消火活動上必要な施設		
	階								
	階								
	階								
	階								
	階								
	階								
	階								
	計								
　備考　１　この用紙の大きさは，日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　２　同一敷地内に２以上の棟がある場合には，棟ごとに「様式第３号防火対象物棟別概要追加書類」に必要な事項を記入して添付すること。
　　　　３　法人にあっては，その名称，代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　４　建築面積及び延面積の欄は，同一敷地内に２以上の棟がある場合には，それぞれの合計を記入すること。
　　　　５　消防用設備等の概要欄には，屋外消火栓，動力消防ポンプ及び消防用水以外の消防用設備等を記入すること。
　　　　６　※印の欄は，記入しないこと。
　　　　７　防火対象物の配置図，各階平面図及び消防用設備等の設計図書（消火器具，避難器具の配置図を含む）を添付すること。