年　　月　　日　
　鹿行広域事務組合
消防署長殿
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　　番）
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
防火対象物	所在地	電話　　　　　　　　番	
	名称			用途			
設置場所	構造	場所	床面積	
			屋内（　　 階），屋外	㎡	
	消防用設備等又は特殊消防用設備等		不燃区画	有・無	換気設備	有・無	
届 出 設 備	電圧	
Ｖ	全出力又は蓄電池容量	Ｋｗ　　　
ｋＷｈ　　	
	着　工（予定）
年月日		竣　工（予定）
年月日			
	設置
の
概要	種別	キュービクル式（屋内・屋外）・その他	
							
主任技術者氏名						
工事施工者	住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　番	
	氏名	
※　受　　　付　　　欄	※　経　　　過　　　欄	
		
　備考　１　この用紙の大きさは，日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　２　法人にあっては，その名称，代表者氏名，主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　３　電圧欄には，変電設備にあっては一次電圧と二次電圧の双方を記入すること。
　　　　４　全出力又は蓄電池容量の欄には，急速充電設備，燃料電池発電設備，発電設備又は変電設備にあっては全出力を，蓄電池設備にあっては蓄電池容量（定格容量）を記入すること。
　　　　５　届出設備の概要欄に書き込めない事項は，別紙に転載して添付すること。
　　　　６　※印の欄は記入しないこと。
　　　　７　当該設備の設計図書を添付すること。