年　　月　　日　
　鹿行広域事務組合
消防署長殿
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　　番）
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
貯蔵又は
取扱いの場所	所在地		
	名称		
類，品名及び
最大数量	類	品　　　　 名	最大貯蔵数量	一日最大取扱数量	
					
貯蔵又は取扱
方法の概要		
貯蔵又は取扱場所の位置，構造及び設備の概要		
消防用設備等
又は特殊消防用設備等の概要		
廃止年月日	　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
廃止理由		
※　受　　　付　　　欄	※　経　　　過　　　欄	
		
　備考　１　この用紙の大きさは，日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　２　法人にあっては，その名称，代表者氏名，主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　３　※印の欄は，記入しないこと。