（任命権者）　　　　　　　　　　　　　　　　　　請 求 年 月 日　　　　年　　月　　日　
　　　　　　　様　　　　　　　　　　　　　　　　請求者　所　属　　　　　　　　　　　　	
　下記のとおり部分休業の承認を請求します。	職　名　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　	
１　請求に係る子	氏　　名		
	続 柄 等		
	生年月日	　　　　　　年　　月　　日生	
２　請求期間及び時間	期　　　　　　間	時　　　　　　間	
	年　 月　 日から
年　 月　 日まで	□毎　日
□その他（　　　）	午前　 時　 分～　 時　 分
午後 　時　 分～　 時　 分	
	年　 月　 日から
年　 月　 日まで	□毎　日
□その他（　　　）	午前　 時　 分～　 時　 分
午後 　時　 分～　 時　 分	
３　備　　　　考		
　（注）１　この請求書には，請求に係る子の氏名，請求者との続柄等及び生年月日を証明する書類（医師又は助産師が発行する出生（産）証明書，母子健康手帳の出生届出済証明書，官公署が発行する出生届受理証明書等）を添付すること（写しでも可）。
　　　　２　部分休業の承認が，職員からの請求に基づき取り消された場合は，その旨を裏面に記入すること。
　　　　３　該当する□にはレ印を記入すること。
　※　任命権者記入欄
受理年月日	年　　　月　　　日	承認欄	□　承認	
決裁年月日	年　　　月　　　日		□　不承認	
決裁欄							

（裏面）
日付	部分休業が取り消された時間	時間数	請求者印	所属長印	事　務
局長印	備考	
	時 　分から
時　 分まで	時　 分から
時　 分まで	時間
分					
	時 　分から
時　 分まで	時　 分から
時　 分まで	時間
分					
	時 　分から
時　 分まで	時　 分から
時　 分まで	時間
分					
	時 　分から
時　 分まで	時　 分から
時　 分まで	時間
分					
	時 　分から
時　 分まで	時　 分から
時　 分まで	時間
分					
	時 　分から
時　 分まで	時　 分から
時　 分まで	時間
分					
	時 　分から
時　 分まで	時　 分から
時　 分まで	時間
分					
	時 　分から
時　 分まで	時　 分から
時　 分まで	時間
分					
	時 　分から
時　 分まで	時　 分から
時　 分まで	時間
分					
	時 　分から
時　 分まで	時　 分から
時　 分まで	時間
分					
	時 　分から
時　 分まで	時　 分から
時　 分まで	時間
分					
	時 　分から
時　 分まで	時　 分から
時　 分まで	時間
分					
	時 　分から
時　 分まで	時　 分から
時　 分まで	時間
分					
	時 　分から
時　 分まで	時　 分から
時　 分まで	時間
分					
	時 　分から
時　 分まで	時　 分から
時　 分まで	時間
分					
	時 　分から
時　 分まで	時　 分から
時　 分まで	時間
分					
	時 　分から
時　 分まで	時　 分から
時　 分まで	時間
分